Меры по предупреждению страхового мошенничества

Защита от мошенничества
с помощью DLP-системы

30 дней для тестирования «КИБ СерчИнформ» с полным функционалом ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ
Время чтения
Шрифт

По результатам социологических исследований, 10% страховых выплат получают мошенники, а половина российских граждан обман страховой компании не считают правонарушением. Хотя страхование – не только одна из сфер бизнеса, но и механизм решения социальных проблем. Поэтому страховое мошенничество наносит вред страховому бизнесу, интересам отдельных граждан и всего государства.

Превентивные меры

Результативным предупреждение мошенничества в сфере страхования будет при использовании интерактивного (диалогового) подхода, предусматривающего поэтапное выполнение поставленных целей. Вначале проводится диагностика страховой организации для выявления рисков мошенничества и расчета ориентировочного размера финансовых убытков. Затем разрабатывается комплекс мероприятий, направленных на превенцию, выявление, расследование идентифицированных инцидентов страхового мошенничества.

Диагностические мероприятия

Для определения рисков мошенничества формируется матрица, описывающая способы афер, исходя из деятельности конкурентов и специфики страхового бизнеса и предлагаемых программ страхования. Такая матрица позволяет сформировать исчерпывающий список разновидностей мошенничества, присущих данной страховой компании, оценить потенциальные риски финансовых потерь по каждому инциденту.

Противодействие

Второй этап включает разработку мероприятий по борьбе с мошенничеством. Такие меры направлены на уменьшение количества выявленных на первом этапе рисков афер и включают:

  1. Превенцию мошенничества – ужесточение порядка проведения достраховой экспертизы, оценивания и выбора компаний-партнеров, участвующих в погашении ущерба.
  2. Обнаружение фактов страховых афер – внедрение автоматизированной системы, позволяющей обнаружить мошенничество в делах по страховым выплатам. Такие индикаторы внедряются в информационную систему страховой компании и позволяют снизить размер ущерба от противоправных действий аферистов. Если системой обнаружено мошенничество, сотрудники проводят дополнительную проверку и оценивают размер ущерба. Если мошенничество подтверждается, застрахованному лицу отказывают в страховых выплатах, а при необходимости материалы передаются правоохранительным органам или в суд.
  3. Расследование включает разработку стандартной процедуры выявления, сбора доказательств и урегулирования инцидентов страхового мошенничества с внесением лица в «черный список». Идеальное решение – создание единой базы страховых аферистов, доступ к которой имеют все компании-страховщики. Автоматизированная система выявления страхового мошенничества базируется на принципах predictive modeling (прогнозируемого моделирования). Это метод анализа информации с задействованием искусственного интеллекта и инструментов автоматического принятия решений.

Меры предупреждения мошенничества в страховании зависят от вида страховки. Это обусловлено спецификой наступления страхового случая и особенностями проведения выплат по полису.

Превентивные мероприятия при личном страховании

Страховщика в таком договоре должна насторожить сомнительность страхового интереса. Но особенности страхового бизнеса не позволяют тщательно проверить его на момент оформления договора, а сотрудники страховой компании, получающие процент от каждого соглашения, не заинтересованы в проверке. А вот при наступлении страхового случая страховщики тщательно перепроверяют все обстоятельства инцидента и по возможности стремятся признать договор недействительным.

Сбор доказательств об отсутствии страхового интереса эффективен в борьбе с аферами при страховании имущества, но для страхования жизни и здоровья он не подходит, особенно при смерти застрахованного лица или нанесении тяжкого вреда здоровью. Особенность личного страхования – возможность заключения договора одновременно с двумя страховщиками. Но если страховщикам удастся доказать мошенничество по договору личного страхования (фиктивность или неправомерность его оформления) и в страховой выплате будет отказано, здоровье застрахованному вернуть невозможно.

Для предупреждения таких инцидентов сотрудники страховых компаний обязаны информировать клиентов о положениях статей 934 и 963 Гражданского кодекса России и уголовной ответственности за мошенничество с полисом, а также о быстрой раскрываемости таких деяний. Но в реальной жизни сотруднику страховой такие разъяснения ни к чему. Он получает вознаграждение за каждый подписанный договор страхования, поэтому опускает обсуждение ответственности клиента за мошенничество, надеясь, что сможет быстро вычислить подобный инцидент.

В странах Западной Европы популярны ограничения по сумме выплат по договорам личного страхования – приобрести страховой полис у агента, через Интернет-ресурс или воспользовавшись специальным автоматом можно, если сумма выплат не превышает установленный предел. При желании оформить договор на большую сумму он подписывается только в офисе компании-страховщика при заполнении специальной анкеты, включающей вопросы относительно состояния психического и соматического здоровья, наличия страхового интереса у застрахованного лица и выгодоприобретателя, оформления договоров о страховании жизни и здоровья в других компаниях, специфики профессиональной деятельности, других факторов риска, и получении заключения врача страховой компании о прохождении медосмотра.

Такие меры обусловлены тем, что заинтересованность в мошенничестве повышается соразмерно увеличению суммы страховых выплат (по одному договору или по нескольким с разными страховщиками). И контроль граничной суммы выплат – хорошая профилактика афер со страхованием. Идеальное решение для российских страховщиков – ограничение размера страховых выплат пятикратной суммой заработка застрахованного гражданина за год.

Если страховой случай наступил, сотрудники страхующей компании должны провести тщательный анализ предоставленных при обращении за выплатой документов. Изучение документации, проведение собеседования с пострадавшим гражданином (с подробным расспросом об обстоятельствах несчастного случая или просьбой изложить их в письменном виде в заявке на страховую выплату), направление запросов в учреждения здравоохранения по месту наступления инцидента позволяют обнаружить противоречия в указанных сведениях и выявить аферу. При сомнениях в честности заявителя страховая компания инициирует проведение независимой медицинской экспертизы.

При оформлении страхования от временной потери трудоспособности вследствие несчастного случая для профилактики мошенничества вводятся франшизы, по которым страховые выплаты по незначительным инцидентам не производятся. Страховые случаи ограничиваются днями нахождения на больничном или процентом суммы выплат. Если договор страхования предусматривает выплаты по специальной таблице, в нее не включаются мелкие травмы или процент выплат по ним минимальный.

При подозрении на обман со стороны клиента страховщику целесообразно обратиться в правоохранительные органы или к другим страховщикам (возможно, клиент ранее уже был уличен в обмане). Совместные действия повышают шансы на выявление и доказательство мошеннических действий.

Противодействие аферам при туристическом страховании

Работа в этой сфере будет успешной при наличии надежных контрагентов (международной страховой и сервисной компании), у которых есть региональные представительства и которые отвечают за урегулирование спорных вопросов по выплатам. Такие требования предъявляют посольства западноевропейских стран – Франции, Австрии, Германии. Хотя обусловлены они не профилактикой страхового мошенничества, а необходимостью гарантированного предоставления медицинских услуг туристу на территории страны пребывания.

Небольшим региональным компаниям не стоит самостоятельно оформлять туристическое страхование. Им надо заручиться поддержкой российских фирм–перестраховщиков или состраховщиков, так как у крупных страховщиков больший опыт расследования инцидентов мошенничества. Еще одно обязательное условие туристического страхования – участие в обеспечении предоставления медицинских услуг клиентам ассистанс-фирмы – независимой компании-партнера или дочерней (структурной) службы самого страховщика (аларм-центр).

Следует исключить компенсационные полисы при оформлении туристического страхования для посещения популярных у россиян государств – Кипра, Турции, Греции, Израиля. Страховщики не обращают внимания на то, что страховка с гарантией получения медицинской помощи в стране пребывания становится компенсационной. Прописывая условия предоставления сервисных услуг туристам, страховщику следует исходить из экономически обоснованного граничного размера компенсационных выплат, превышение которого предполагает обязательное привлечение ассистанс-компаний.

При оформлении туристических страховок для посещения стран, популярных у российских туристов, страховщику выгоднее подписать соглашение с местным учреждением здравоохранения или врачами частной практики для обслуживания клиентов. Такая мера гарантирует предоставление медицинских услуг со скидкой и достоверность счетов на их оплату.

В полисе прописывается обязанность туриста или руководителя тургруппы при возникновении страхового случая обратиться по указанному телефону или адресу в ассистанс-службу, организующую лечение и транспортировку пострадавшего в учреждение здравоохранения, с которым компания-страховщик заключила договор.

Снизить риск мошенничества в страховании туристов позволит введение в договор франшиз и лимитов ответственности страховщика по:

  • амбулаторному лечению;
  • стоматологическим услугам;
  • транспортировке в медучреждение.

При сотрудничестве с туристическими компаниями, выступающими агентами, страховщик должен контролировать использование отчетных бланков – учет выданных, испорченных и переоформленных полисов. Во избежание афер испорченные бланки передаются турфирмой страховщику для списания. Также необходимы регулярные отчеты турфирмы с учетом сезонности и количества туристов.

Мониторинг медицинской документации, предоставляемой учреждениями здравоохранения для подтверждения расходов, проводится даже при урегулировании вопросов выплат иностранной компанией-контрагентом.

Профилактика мошенничества в медицинском страховании

Страховой полис, предусматривающий обращение клиента в любое учреждение здравоохранения (а не по адресу, указанному в договоре), в России запрещен, в отличие от стран Западной Европы. Российские клиенты обязаны проходить лечение в медицинских учреждениях, заключивших партнерские договоры со страховщиками.

При заключении новых договоров с медицинскими учреждениями (особенно с небольшими центрами или клиниками, врачами частной практики) сотрудники страховой проводят ревизию внутренних процессов и прописывают условия отчетности более детально, чем с проверенными долгосрочным сотрудничеством клиниками.

Страховщики практикуют «скрытые» проверки предполагаемых клиник-партнеров, когда под видом пациента в новую или «подозрительную» клинику отправляется врач-ревизор. Кроме превенции мошеннических действий такие ревизии помогают установить качество предоставляемых медицинских услуг и вежливость персонала медучреждения.

Для снижения размера выплат страховщики отказываются от оформления гражданам страховок ДМС, включающих программы вторичных медицинских услуг (оздоровление, реабилитация, физиотерапия), без пометки конкретного количества визитов к врачу. Такие полисы оформляются только для крупных компаний, при распределении рисков обращения в клинику между сотрудниками. А гражданин, приобретая страховой полис ДМС, стремится воспользоваться программой по максимуму.

Сотрудники страховой, в обязанность которых входит мониторинг и анализ медицинской документации для выплат, должны быть опытными профессионалами, способными выявить потенциальные приписки и другой обман со стороны врачей и застрахованных лиц.

Поможет избежать мошенничества в медицинском страховании детализированный статистический учет отношений страховой компании с медицинскими клиниками на основании полученной документации и систематический анализ показателей разных клиник-партнеров.

Предупреждение мошенничества с полисами ОСАГО

Помешать мошенничеству в страховании ОСАГО способен систематический мониторинг работы страховых агентов, филиалов компании и ее персонала – всех, имеющих право доступа к бланкам полисов. Сотрудники компаний-страховщиков становятся соучастниками мошенничества, реализуя не оригинальный полис ОСАГО со страховой защитой, а бумажку, защищающую клиента от штрафов инспекторов ГАИ.

Создаются структурные подразделения, контролирующие правильность расчетов страховыми агентами размера взносов, фиксации даты подписания договора. Для предупреждения обмана со стороны клиента перед расчетом стоимости ремонтных работ страховщики перепроверяют автомобиль на станциях техобслуживания, с которыми заключен партнерский договор.

Механизм работы «красных флажков»

Система «красных флажков», или прогнозное моделирование, основывается на вводных переменных. Качество получаемых результатов зависит от возможности искусственного интеллекта комбинировать вводимые сведения, полученные из внутренних источников страховщика и внешних баз данных.

Для расчета вероятности ситуаций страховые компании опираются на такие источники информации:

  • сведения о страховщиках и застрахованных гражданах;
  • данные об ущербе;
  • общедоступные базы информации – демографические сведения, исследования покупательской способности;
  • сведения об условиях страховых полисов и программ;
  • данные о технических характеристиках застрахованных автомобилей.

Использование прогнозного моделирования ускоряет расследование инцидентов мошенничества с полисами страхования, увеличивая прибыль компании-страховщика, которая напрямую зависит от скорости обнаружения афер.

Однако развитие прогнозного моделирования на российском рынке страхования сдерживается двумя факторами:

  1. Отсутствие единой информационной базы.
  2. Низкий уровень аудита внутри страховых компаний.

Это обусловлено стремлением лидеров страхового рынка внедрить в системы мониторинга и анализа слишком большое количество полей для ввода сведений. Однако предусмотренные в теории графы в реальной жизни так и остаются незаполненными.

Главный способ превенции мошенничества в страховании – внесение собранной при расследовании информации в централизованную базу данных, доступную всем страховщикам. Такие информационные базы позволяют обнаружить и расследовать даже сложные страховые аферы, но только при условии их общедоступности. Также необходимо выполнить требования законодательства об обеспечении безопасности сведений, составляющих коммерческую тайну. Поэтому для решения проблемы обмана при страховании компании-страховщики должны найти законные и действенные варианты сотрудничества.

ПОДПИШИТЕСЬ НА ПОЛЕЗНЫЕ СТАТЬИ

Рассказываем о тенденциях отрасли, утечках и способах борьбы с ними